Aanmeldformulier benefietdiner

Mocht u 24 juni willen komen dan kunt u zich via onderstaand formulier aanmelden. U ontvangt hierna zo spoedig mogelijk een bevestiging van uw aanmelding. Zodra wij uw betaling ontvangen hebben is uw aanmelding compleet.

Voornaam:
Achternaam*:
Telefoon:
E-mail*:
Specialisme:
Partner mee: Ja / Nee
 

* = verplicht veld

De entreekosten kunnen worden overgemaakt op rekeningnummer 640461719 t.n.v. Stichting Affiliatie o.v.v. RC 111100003.

Voor het diner krijgt u nog een officieel toegangsbewijs.